Gesundheitswesen

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Staaten wie Deutschland, Österreich, die Schweiz oder die USA geben über 10% ihres Bruttosozialprodukts für ihre Gesundheitssysteme aus. Allerdings unterscheiden sich die System sehr stark in ihrer Effizienz und Effektivität.

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  • zur Gesundheispolitik,
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  • zu den Akteuren im Gesundheitswesen wie Krankenhäuser, Ärzte, kassenärztliche Vereinigungen, Behörden, Politik usw.

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Dienstag, 2. März 2021 | Dr. Catharina Bertram

Fallzahlplanung in klinischen Studien für Medizinprodukte und IVD: 6 Fragen, die Sie Ihrem Statistiker beantworten müssen

Um die Fallzahlplanung werden Sie nicht herumkommen, wenn Sie für Ihr Medizinprodukt oder Ihr In-vitro-Diagnostikum (IVD) eine klinische Prüfung bzw. klinische Leistungsstudie durchführen müssen. Bei der Berechnung der Fallzahl sollten Sie die beiden folgenden Situationen vermeiden:

  • Situation 1: Sie wählen einen zu großen Stichprobenumfang. Dann haben Sie einen höheren Aufwand als nötig. Sie verschwenden Zeit, Geld und Ressourcen, wodurch sich der Zulassungsprozess verzögert.
  • Situation 2: Sie wählen die Fallzahl zu gering. Dann ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass Sie entweder den vermuteten Effekt nicht nachweisen können und/oder die Benannte Stelle die Studie aufgrund fehlender Zuverlässigkeit und Robustheit der Daten nicht anerkennt.

Daher wollen Sie die richtige Fallzahl ermitteln, um weder zu viel Aufwand zu betreiben noch unzuverlässige Daten zu erheben und damit eine Wiederholung der Studie oder gar eine Gefährdung von Patienten zu riskieren.

Dieser Artikel stellt Ihnen sechs Fragen vor, die Sie beantworten müssen, um die passende Fallzahl zu bestimmen.

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Dienstag, 23. Februar 2021 | Lea Wettlaufer

Medizinprodukte als Hilfsmittel: Eine zusätzliche Einnahmequelle?

Die Krankenkassen erstatten ihren Versicherten die Kosten für Hilfsmittel. Weil Hilfsmittel oft auch Medizinprodukte sind, bietet sich einigen Medizinproduktherstellern die Chance einer weiteren Einnahmequelle.

Welche Medizinproduktehersteller von der „Erstattung“ ihrer Produkte als Hilfsmittel profitieren und welche fünf Schritte die Hersteller dafür gehen müssen, beschreibt dieser Artikel.

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Montag, 1. Februar 2021 | Prof. Dr. Christian Johner

Digitale-Gesundheitsanwendungen-Verordnung (DiGAV): Was Hersteller wissen sollten

Am 17. April 2020 hat das Bundesgesundheitsministerium die Digitale-Gesundheitsanwendungen-Verordnung (DiGAV) als Referentenentwurf vorgelegt. Die DiGAV bestimmt die Voraussetzungen für eine Erstattung von digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA) durch die Krankenkassen.

Erfahren Sie, welche Anforderungen die Verordnung an die Hersteller stellt. So können Sie entscheiden, ob ein Antrag erfolgsversprechend ist und ob die Kosten dafür im Verhältnis zum erwarteten wirtschaftlichen Nutzen stehen.

Parallel zur DiGAV hat das BfArM eine Leitlinie veröffentlicht. Diese verrät auch, welchen amerikanischen Tech-Konzern Sie meiden sollten, um die Anforderungen der DiGAV zu erfüllen. Mehr dazu erfahren Sie im Abschnitt 6 „Anforderungen der DiGAV an die Produkte“.

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Mittwoch, 9. Dezember 2020 | Prof. Dr. Christian Johner

Anonymisierung und Pseudonymisierung

Das Bundesdatenschutzgesetz fordert die Anonymisierung und Pseudonymisierung von personenbezogenen Daten. Was sich hinter den beiden Begriffen verbirgt und wie Sie die gesetzlichen Anforderungen erfüllen, erläutert dieser Artikel.

Update: HIPAA Forderungen berücksichtigt

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Mittwoch, 2. Dezember 2020 | Dr. Sebastian Grömminger

Die EU reguliert medizinische Labore. Sind Laboratory Developed Tests noch erlaubt?

­So stellen Sie sicher, dass Sie Ihre Laboratory Developed Tests (LDT) auch nach dem 26. Mai 2022 noch anbieten können. Sie haben drei Möglichkeiten, um Rechtsstreitigkeiten zu vermeiden.

Laboratory-Developed-Tests
Laboratory Developed Tests: EU-Anforderungen für medizinische Labore

LDT zählen zu den in-vitro-diagnostischen Tests. Gelten für diese „In-house-Tests“ demnächst regulatorische Anforderungen wie z.B. die IVDR? Dieser Artikel verschafft nicht nur medizinischen Laboren einen Überblick.

1. Weshalb Sie mit Gültigkeit der IVDR Ihr Test-Angebot gegebenenfalls reduzieren müssen

Der EU-Gesetzgeber reguliert mit der EU-Verordnung 2017/746 über In-vitro-Diagnostika (IVDR) erstmals Laboratory Developed Tests. Damit betreffen die darin gestellten Anforderungen auch Labore, die eigenentwickelte Tests anbieten.

Die meisten dieser Forderungen sind zwar nicht neu, aber die zusätzlichen Anforderungen führen dazu, dass medizinische Labore bestimmte LDT nicht mehr anbieten dürfen. Dies ist nämlich der Fall, wenn ein Hersteller ein vergleichbares CE-IVD-Produkt im EU-Markt anbietet.

Was das für Sie bedeutet und wie Sie diese Problematik umgehen, erfahren Sie in diesem Artikel. Doch widmen wir uns zunächst den Grundlagen.

2. Laboratory Developed Tests: Was ist das überhaupt?

a) Begriffsdefinitionen

Medizinische Labore untersuchen Proben, die vom menschlichen Körper stammen: Gewebe und Körperflüssigkeiten wie Blut, Urin, Liquor usw. Um aus diesen Proben Diagnosen abzuleiten bzw. für die Diagnose relevante Informationen zu gewinnen, nutzen Labore

  1. kommerzielle In-vitro-Diagnostika (IVD) oder
  2. eigenentwickelte Tests, die sogenannten LDT.

Entsprechend definiert die US-amerikanische Zulassungsbehörde FDA den Begriff LDT wie folgt:

Definition: Laboratory Developed Test
„A laboratory developed test (LDT) is a type of in vitro diagnostic test that is designed, manufactured and used within a single laboratory.“
Quelle: FDA

Das Medizinproduktegesetz (MPG) benennt entsprechende Tests als „In-vitro-Diagnostika aus Eigenherstellung“.

Definition: In-vitro-Diagnostika aus Eigenherstellung
„In-vitro-Diagnostika aus Eigenherstellung sind In-vitro-Diagnostika, die in Laboratorien von Gesundheitseinrichtungen hergestellt werden und in diesen Laboratorien oder in Räumen in unmittelbarer Nähe zu diesen angewendet werden, ohne dass sie in den Verkehr gebracht werden. […]“
Quelle: MPG

Die IVDR nennt LDT Produkte, die ausschließlich innerhalb von in der Union ansässigen Gesundheitseinrichtungen hergestellt und verwendet werden,  definiert den Begriff aber nicht explizit.

LDT, also In-vitro-Diagnostika aus Eigenherstellung, sind wiederum von den Medizinprodukten aus Eigenherstellung zu unterscheiden. Bei einem Medizinprodukt aus Eigenherstellung würde man von einer Eigenherstellung gemäß Artikel 5 (5) MDR sprechen.

Weiterführende Informationen
Lesen Sie hier mehr zur Eigenherstellung von Medizinprodukten, zur Definition des Begriffs Eigenherstellung und zur Abgrenzung von der Inverkehrbringung, Parametrierung und Kombination.

b) Wo Laboratory Developed Tests verwendet werden

Wo CE-IVD-Produkte verwendet werden, können alternativ auch LDT eingesetzt werden. Die IVDR beschränkt den Einsatz von LDT jedoch auf sogenannte Gesundheitseinrichtungen und definiert diese wie folgt:

Definition: Gesundheitseinrichtung
„‘Gesundheitseinrichtung‘ bezeichnet eine Organisation, deren Hauptzweck in der Versorgung oder Behandlung von Patienten oder der Förderung der öffentlichen Gesundheit besteht;“
Quelle: IVDR

Medizinische Labore versorgen Patienten bzw. ihre behandelnden Ärzte mit medizinischen Informationen für die Diagnose. Darum verstehen wir entsprechend der Definition medizinische Labore als Gesundheitseinrichtungen.

Jede IVD-Untersuchung in einem medizinischen Labor beginnt damit, dass der Patientin oder dem Patienten eine Probe entnommen wird. Sie endet im Idealfall mit einem Ergebnis, das für die weitere Behandlung nützlich ist. Abbildung 1 stellt die üblichen Schritte einer IVD-Untersuchung von der Probennahme bis zum Ergebnis dar. Hinter all diesen Schritten können sich neben CE-IVD-Produkten auch LDT verbergen.

Diese Grafik stellt den Gesamtprozess der Untersuchung im medizinischen Labor dar: Probennahme (Gefäß/Set) > Probenvorbereitung (Extraktion) > Analyse (Messung) > Datenauswertung (Analyse-Software) > Befundung (Befundungs-Software)
Gesamtprozess der Untersuchung im medizinischen Labor

Ein LDT ist somit auch meist kein eigenentwickeltes Gerät, sondern vielmehr ein Verfahren, das eigenentwickelte Produkte in Teilschritten der Untersuchung verwendet. Für Patienten und behandelnde Ärzte ist es in der Regel nicht ersichtlich, ob die Untersuchung mit einem LDT oder einem CE-IVD-Produkt durchgeführt wird (siehe Abbildung 2). Anhand welcher Kriterien wir entscheiden können, ob es sich um einen LDT handelt erfahren Sie im nächsten Abschnitt.

Abb. 2: Vergleich der Anwendung von CE-IVD gegenüber LDT im medizinischen Labor
Abb. 2: Vergleich der Anwendung von CE-IVD gegenüber LDT im medizinischen Labor

c) Kriterien die einen Test zum LDT machen

Ein medizinisches Labor kreiert einen LDT, wenn es

  • eigen- oder weiterentwickelte Verfahren verwendet,
  • nicht-IVD-Produkte im diagnostischen Verfahren verwendet (z.B. for research use only, RUO) oder
  • ein CE-IVD-Produkt außerhalb der Zweckbestimmung einsetzt (off-label use), z.B. wenn Sie
    • eigene Verfahren mit CE-IVD kombinieren oder
    • kommerzielle Produkte abändern (Hierzu zählt auch schon, wenn Sie von der Gebrauchsanweisung herkömmlicher IVD abweichen).

Wenn ein oder mehrere dieser Kriterien auf Ihre Tests zutreffen, gelten die Anforderungen für Ihr medizinisches Labor, die im folgenden Kapitel gelistet werden, in vollem Umfang.

3. Gesetzliche Anforderungen

a) Bestehende Anforderungen an Laboratory Developed Tests in Deutschland

Die Inbetriebnahme von In-vitro-Diagnostika aus Eigenherstellung ist aktuell gemäß MPG § 12 nur gestattet, wenn die grundlegenden Anforderungen der EU-Richtlinie 98/79/EG über In-vitro-Diagnostika (IVDD) erfüllt sind. Das bedeutet: Wenn Sie einen LDT anbieten, müssen Sie für diesen den Anhang I der IVDD erfüllen.

Medizinische Labore müssen zudem die Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen, kurz „Rili-BÄK“, einhalten. Dies ist in der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) festgelegt. Alternativ lassen sich viele Labore nach dem internationalen Standard ISO 15189 akkreditieren.

Achtung!
Unter einigen Laboren mit LDT kursiert die Annahme, dass die Anforderungen mit der IVDR förmlich explodiert seien. Diese Annahme ist bei genauerem Hinsehen nicht haltbar, denn Anforderungen an LDT und deren Betreiber finden sich seit Jahren u.a. im MPG sowie in der MPSV, MPV, MPbetreibV und durch den Verweis auf die grundlegenden Anforderungen indirekt auch in der IVDD.

b) Neue Anforderungen der IVDR an Laboratory Developed Tests

Die IVDR möchte „hausinterne“ Produkte weiterhin ohne Beteiligung einer Benannten Stelle und ohne eine CE-Kennzeichnung erlauben (Erwägungsgründe 28 und 29 im Kap. Vorwort). Die IVDR formuliert in Artikel 5 (5) die Voraussetzungen, die Labore für Tests erfüllen müssen, die ausschließlich(!) hausintern hergestellt und verwendet werden. Dazu zählen u.a.:

  1. Herstellung und die Verwendung der Produkte erfolgen im Rahmen geeigneter Qualitätsmanagementsysteme.
    • Weder die Rili-BÄK noch die ISO 15189 formulieren Anforderungen an die Entwicklung und die Herstellung von IVD-Produkten. Auch die Validierung dieser Produkte spezifizieren sie nur unvollständig. Folglich kann man daraus schließen, dass die Anforderungen aus Kapitel 7 der ISO 13485 anwendbar sind.
  2. Das Labor der Gesundheitseinrichtung entspricht der Norm EN ISO 15189 oder gegebenenfalls nationalen Vorschriften, einschließlich nationaler Akkreditierungsvorschriften.
    • Somit stellt dies keine neue Anforderung dar, da hierfür nach aktuellem Kenntnisstand die Einhaltung der Rili-BÄK ausreichend ist.
  3. Die Gesundheitseinrichtung liefert in ihrer Dokumentation eine Begründung dafür, dass die spezifischen Erfordernisse der Patientenzielgruppe nicht bzw. auf dem angezeigten Leistungsniveau nicht durch ein gleichartiges auf dem Markt befindliches Produkt befriedigt werden können.
    • Dies ist die womöglich entscheidende neue Anforderung, weil damit LDT, für die es ein vergleichbares Produkt am Markt gibt, keine Daseinsberechtigung mehr haben.
  4. Die Gesundheitseinrichtung verfasst eine Erklärung, die sie öffentlich zugänglich macht und die unter anderem eine Erklärung enthält, dass die Produkte die grundlegenden Sicherheits- und Leistungsanforderungen gemäß Anhang I erfüllen.
    • Exakt dies fordert bereits seit Jahren die Medizinprodukteverordnung (MPV § 5) für LDT in Deutschland. Es ist somit keine neue Anforderung.
  5. Die Gesundheitseinrichtung begutachtet die Erfahrungen, die aus der klinischen Verwendung der Produkte gewonnen wurden, und ergreift alle erforderlichen Korrekturmaßnahmen.
    • Auch dies fordert die MPV in § 5 bereits entsprechend.

Das Johner Institut unterstützt medizinische Labore bei der Umsetzung aller Anforderungen der IVDR. Kontaktieren Sie uns, wenn Sie Fragen haben.

c) Anforderungen der FDA an Laboratory Developed Tests

An dieser Stelle lohnt sich ein Blick über den großen Teich. Seit spätestens 2010 macht sich die FDA Gedanken zur Regulierung von LDT, kann diese aber bisher nicht vollends durchsetzen. Sie ist sich der Risiken durch falsche oder ungeeignete Behandlung von Patienten bewusst, die durch nicht ausreichend kontrollierte „Hochrisiko-LDT“ entstehen können. Die bisherige „Enforcement Discretion“ erachtet die Behörde nicht mehr bei allen LDT als adäquat.

Daher hat die FDA 2014 ein FDA Notification and Medical Device Reporting for Laboratory Developed Tests (LDT) als Entwurf veröffentlicht und das Feedback dazu gesammelt. Dieses floss in ein Discussion Paper ein, das die FDA im Januar 2017 veröffentlichte.

Die FDA sieht demnach es als problematisch an, dass ein Test, der von einem IVD-Hersteller entwickelt wurde, anders reguliert wird als ein identischer Test, den ein Labor entwickelt hat. Damit würde der risikobasierte Ansatz ausgehebelt. Die Überwachung solle abhängig vom Risiko erfolgen und nicht abhängig davon, wer den Test entwickelt.

Ausnahmen

Der risikobasierte Ansatz und das Feedback, das die FDA auf ihre „Notification“ erhielt, führten dazu, einige LDT von der Überwachung durch die FDA auszunehmen. Dazu zählen zum Beispiel

  • Low risk LDT,
  • LDT for rare diseases,
  • LDT intended solely for forensic use

sowie weitere Ausnahmen.

d) Zusammenfassung der gesetzlichen Anforderungen

Nahezu alle Anforderungen der IVDR existieren bereits so oder ähnlich im Rahmen des MPG und der zugehörigen Verordnungen.

Der neue Anhang I der IVDR ist im Vergleich zum Anhang I der IVDD zwar länger geworden, aber die zentralen Elemente sind u.a. weiterhin

Eine wesentliche neue Anforderung ist die IT-Security.

Achtung!
Absolut neu und damit der „dickste Brocken“: Existiert ein gleichartiges, CE‑markiertes IVD am Markt, das der Eigenentwicklung hinsichtlich des Leistungsniveaus entspricht, ist dieses CE-IVD zu verwenden (Artikel 5 (5) d). Die Rechtsgrundlage für die Verwendung der Eigenentwicklung ist in einem solchen Fall nicht mehr vorhanden und der LDT darf folglich nicht mehr angeboten werden.

Ausnahmen von der Überwachung für bestimmte LDT (z.B. LDT zur Diagnose seltener Krankheiten), wie die FDA sie praktiziert, sind derzeit nicht geplant.

4. Überwachung durch Behörden

In Deutschland sind die jeweiligen Landesbehörden für die Überwachung der Labore zuständig. Sie prüfen, ob Labore die MPbetreibV einhalten, und damit explizit die Einhaltung der Rili-BÄK. Im Falle einer Akkreditierung Ihres Labors gemäß ISO 15189 ist die DAkkS für die Überwachung der Umsetzung der Norm zuständig. Für IVD-Hersteller sind es die Landesbehörden und, je nach Klasse des Produkts, auch die Benannten Stellen, die für die Überwachung verantwortlich sind.

Die Annahme, dass zumindest bei den Landesbehörden die gleichen Stellen für die Überwachung der Hersteller und Labore zuständig seien, ist nicht immer gerechtfertigt. Beispielsweise liegt in Baden-Württemberg die Zuständigkeit für die IVD-Hersteller beim Regierungspräsidium in Freiburg und die für die Labore beim Regierungspräsidium in Tübingen.

5. Fazit

a) Die IVDR stellt konkrete Forderungen an Labore

Obwohl bereits das MPG die Erfüllung der grundlegenden Anforderungen des Anhangs I der IVDD forderte, erreichte man keine flächendeckende Einhaltung dieser Vorgaben.

Die IVDR nimmt Labore nun europaweit einheitlich in die Pflicht.

  • Die eigenen Laboratory Developed Tests müssen Labore (weitgehend) konform zu den Anforderungen der IVDR entwickeln, herstellen und  überwachen.
  • Sie sollen bevorzugt kommerziell verfügbare IVD nutzen und können eigene LDT nur dann anbieten, wenn die Produkte auf dem Markt nicht die erforderliche Leistung bieten.

Die bisherige Praxis war auch schwer nachvollziehbar: Weshalb sollten die regulatorischen Anforderungen an einen Labortest davon abhängen, ob ihn ein Labor oder ein IVD-Hersteller entwickelt hat?

Viele medizinische Labore sind sich sowohl der bestehenden als auch der neuen Anforderungen nicht vollumfänglich bewusst. Es wird höchste Zeit, sich eingehend damit zu beschäftigen. Ein härterer Wettbewerb zwischen den Laboren sowie Rechtsstreitigkeiten mit IVD-Herstellern sind zu erwarten.

b) Ihre nächsten Schritte als medizinisches Labor

Prüfen Sie den Markt am besten sofort: Suchen Sie nach Produkten, deren Leistungsversprechen für dieselbe Patientenzielgruppe ihrem LDT entsprechen.

Es gibt kein solches Produkt am Markt? Glückwunsch, dann dürfen sie Ihren LDT anbieten! Folgende Vorgaben sollten Sie einhalten:

  • Ergänzen Sie Ihr Qualitätsmanagementsystem um Vorgaben für die Herstellung und die neuen Anforderungen der Rili-BÄK 2019.
  • Erfüllen Sie die zusätzlichen Anforderungen des Artikel 5 (5) der IVDR.
  • Ergänzen Sie die erweiterten Anforderungen des Anhangs I der IVDR.
Tipp
Über unser Starter-Kit erhalten Sie Ihre kostenlose Version der Johner-Institut-Checkliste für den Anhang I der IVDR.

Gibt es jedoch ein entsprechendes Produkt auf dem gleichen Leistungsniveau im Markt, sollten Sie sich dringend eine Strategie für das Jahr 2022 überlegen. Das Johner Institut unterstützt Sie dabei gerne.

  1. Treffen Sie eine Entscheidung:
    • Test nicht mehr anbieten,
    • zugelassenen CE-IVD-Test kaufen und verwenden oder
    • eigenen Test als CE-IVD in Verkehr bringen
  2. Bei der Entscheidung ‘Test als CE-IVD in Verkehr bringen‘:
    • Implementieren Sie ein QMS nach ISO 13485.
    • Suchen Sie sich eine Benannte Stelle.
    • Erfüllen Sie die weiteren Anforderungen der IVDR (jeweils abhängig von der Risikoklasse des Produkts), erstellen Sie die produktspezifische technische Dokumentation und erklären Sie die Konformität.

Hinweis

Das IVD-Team unterstützt Sie gerne bei der Umstellung auf die IVDR und bei der Einhaltung der Vorgaben für LDT.

Im Seminar IVDR für medizinische Labore gibt Ihnen unser Laborexperte Ulrich Hafen einen umfangreichen Überblick über die Anforderungen der IVDR an die Verwendung von LDT. Sie lernen, wie sie Ihre bestehenden in-house Tests konform betreiben und sind nach Abschluss des Seminars in der Lage neue LDT anhand eines erarbeiteten Fahrplans effizient IVDR-konform zu dokumentieren.

Wenn Sie jedoch bereits wissen, dass Sie künftig unter IVDR zum CE-IVD-Hersteller und Inverkehrbringer werden wollen, empfehlen wir Ihnen das IVDR-Seminar für Hersteller mit Dr. Sebastian Grömminger. Damit halten Sie die Trümpfe in der Hand, wenn in 2022 die Marktveränderungen durch die IVDR eintreten.


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Eine kostenfreie Checkliste für Gesundheitseinrichtungen findet sich am Ende des Beitrags zum Download. Damit können Betreiber schnell abschätzen, wie gut sie auf die Anforderungen der MDR und IVDR vorbereitet sind.

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